سردردهای حین حاملگی و پس از زایمان: علل، علائم و تشخیص

سردرد-بارداری

حدود 90 درصد از سردردهای حین حاملگی و دوره پس از زایمان خوش خیم اند. فراوانی سردردهای نوع تنشی عموماً در این دوران تفاوتی با مواقع دیگر ندارند ولی تکرار سردردهای میگرنی معمولاً کمتر می شوند. درمان سردردهای خوش خیم تکرار شونده در حاملگی به علت محدودیت مصرف دارو کار مشکلی است. علل خطرناک سردرد که ممکن است در طول این دوره رخ دهد، پره اکلامپسی و اکلامپسی، خونریزی ساب آراکنوئید، خونریزی داخل مغزی و ترومبوز سینوس های وریدی هستند. علل ثانویه متعدد دیگری برای سردرد همچون سودوتومورسربری و تومورهای مغزی (کوریوکارسینوما) و عفونت های مانند لیستریا وجود دارند.

تشخیص سردرد


وقتی اندیکاسیون مناسبی وجود داشته باشد می توان تصویر برداری از سیستم عصبی را حتی در حین حاملگی انجام داد. با استفاده از پوشش سربی در سی تی اسکن استاندارد سر، رحم به میزان کمتر 1 میلی راد اشعه دریافت می کند. دوز تابش اشعه بالاتر یا مساوی 15 راد می تواند سبب ناهنجاری های جنینی و در آن صورت بایستی ختم حاملگی را مد نظر داشت. در موارد ضربه مغزی و خونریزی ساب آراکنوئید حاد، سی تی اسکن روش بررسی انتخابی است. در مورد اختلالاتی که ممکن است حین حاملگی رخ دهد مثل آپوپلکسی هیپوفیز سینوس های وریدی (ام آر ای همراه با ام آر وی) و کوریوکارسینومای متاستاتیک ام آر آ روش حساس تری است.

هیچ خطری برای انجام ام آر آی در دوران حاملگی وجود ندارد. البته اختلاف نظرهایی در این زمینه وجود دارد، چرا که مغناطیس باعث ایجاد یک میدان الکتریکی و افزایش مختصر درجه حرارت مرکزی بدن (کمتر از یک درجه سانتی گراد) می شود. با وجود این که هیچ عامل خطر شناخته شده ای برای ماده حاجب در سی تی اسکن و یا گادولینیوم برای ام آر آی  وجود ندارد بهتر است از کونتراست استفاده نشود. میزان دوز تابش به رحم برای یک آرتریوگرام سرویکال یا اینترکرانیال کمتر از یک میلی راد می باشد.

پره اکلامپسی و اکلامپسی

پره اکلامپسی در 7 درصد حاملگی ها و اکلامپسی در 3/0 درصد موارد حاملگی رخ می دهد. معیارهای وجود پره اکلامپسی عبارتند از پروتئینوری ( بیشتر از 300 میلی گرم یا دو نمونه ادرار با پروتئینی بیشتر از 1 گرم در لیتر که به فاصله بیشتر از 4 ساعت گرفته شده باشند)، ادم، هیپرتانسیون که به طور مداوم بالاتر از 140 بر روی 90 باشد. وجود فشار خون بالای نسبی، نسبت به فشار خون پایه ای سه ماهه اول که حداقل 30 میلی متر جیوه فشار سیستولی و 15 میلی متر جیوه فشار دیاستولی افزایش داشته باشد نیز می تواند دلیلی بر ایجاد پره اکلامپسی در یک خانم باردار باشد. شروع پره اکلامپسی می تواند از 20 هفته حاملگی تا 48 ساعت پس از زایمان باشد.

کلامپسی زمانی است که به پره اکلامپسی تشنج یا کوما افزوده شود. در 45 درصد موارد اکلامپسی پس از زایمان شروع شده (به طور متوسط 6 روز پس از زایمان) و می تواند تا 4 هفته پس از آن نیز رخ دهد. عوامل خطر برای پره اکلامپسی در فرد، حاملگی اول، چاقی، هیپرتانسیون قبل از حاملگی، سقط های مکرر و استعمال دخانیات است. بروز هیپرتانسیون ناشی از حاملگی در حاملگی اول و یا حاملگی های چند قلویی و همین طور در زنان بسیار جوان تر یا مسن تر بیشتر است. شیوع در زنان سیاه پوست دو برابر سفید پوستان است.

تظاهرات بالینی

عوارض غیر عصبی پره اکلامپسی و اکلامپسی شامل اختلال عملکرد کلیوی همراه با اولیگوری، کست های ادراری و افزایش سطح سرمی اوره، کراتینین و اسید اوریک، ادم ریوی، استفراغ، درد اپی گاستر، خونریزی زیر کپسول کبد، همولیز، بالا رفتن آنزیم های کبدی و کاهش تعداد پلاکت ها (سندرم HELLP) است که می تواند در 40 درصد موارد با انعقاد منتشر داخل عروقی همراه شود. عوارض عصبی شامل بر سردرد (که قاعدتاً دو طرفه است)، گیجی، وزوز گوش، تغییر سطح هوشیاری یا کوما، تشنج، اختلال دید (شامل دیپلوپی، اسکوتوم، تاری دید و نابینایی) می باشد. نابینایی که در 15 درصد افراد دچار اکلامپسی دیده می شود، ممکن است ناشی از خونریزی، اِدم، یا جداشدگی شبکیه و یا ایسکمی ناحیه اکسی پیتال مغز باشد.

خونریزی زیر عنکبوتیه

خونریزی ساب آراکنوئید غیر تروماتیک حین حاملگی دارای شیوع حدود 20 در 100000 حاملگی است. این عارضه دومین عامل مرگ و میر غیر مامائی مادران است (10-5درصد). این خطر در حین حاملگی 5 برابر بیشتر از مواقع غیر حاملگی است. خونریزی زیر عنکبوتیه ناشی از پارگی آنوریسم های ساکولر و یا مالفورماسیون های شریانی وریدی، که شیوعی برابر دارند، می باشد. تا 20 درصد موارد آنوریسم های پاره شده حین حاملگی یا بلافاصله پس از حاملگی رخ داده است. خطر خونریزی ساب آراکنوئید آنوریسمال بیشتر از همه در اواخر سه ماهه سوم، حین زایمان و در دوره نفاسی می باشد.

شایع ترین زمان خونریزی در مالفورماسیون های شریانی وریدی بین هفته های 20-16 حاملگی و موقع زامیان است. در حدود 25 درصد زنان حامله که قبلاً خونریزی از مالفورماسیون های شریانی وریدی داشته اند، خطر خونریزی مجدد در حین حاملگی وجود دارد. در بخش های دیگر، تظاهرات بالینی خونریزی ساب آراکنوئید را مرور کرده ایم. سایر علل خونریزی داخل جمجمه در حین حاملگی و دوره نفاسی شامل بر: اکلامپسی، ترومبوز وریدی مغز، کوریوکارسینوما، اندوکاردیت باکتریایی، اعتیاد دارویی، انعقاد منتشر داخل عروقی، بیماری مویا مویا، اختلالات هماتولوژیک، تومور، پارگی، مالفورماسیون های عروقی نخاع و افزایش فشار خون شریانی هستند.

استروک و ترومبوز سینوس های وریدی

خطر استروک ایسکمیک حین حاملگی و دوره نفاسی 13 برابر بیشتر از دوران غیر بارداری می باشد. استروک ایسکمیک و هموراژیک ممکن است 19 مورد در هر 100000 زایمان رخ دهد. انسداد های شریانی دلیل 80-60 درصد این استروک ها را شامل می شود.

علل

علل متعدی برای استروک های ایسکمیک شریانی شامل: اختلالات کاردیوآمبولیک ( بیماری روماتیسمی قلبی، دریچه های مصنوعی قلب، فیبریلاسیون دهلیزی، اندوکاردیت باکتریایی و غیر باکتریایی، کاردیومیوپاتی حوالی زایمان، پرولاپس دریچه میترال و آمبولی پارادوکسیکال) آنژیوپاتی های سربرال (آترواسکلروز، دایسکشن شریانی، دیسپلازی فیبروماسکولار، واسکولیت مغزی مثل لوپوس اریتماتوی سیستمیک، بیماری تاکایاسو، پری آتریت ندوزا، آنژئیت ایزوله مغز و آنژیوپاتی مغزی پس از زایمان)، اختلالات خونی (آنمی سیکل سل، سندرم اسندون، آنتی فسفولیپید آنتی بادی، پوپورای ترومبوتیک ترومبوسیتوپنیک، هموسیستونوری، کمبود آنتی ترومبین III، پروتئین C و پروتئین S انعقاد منتشر داخل عروقی) و سایر علل مانند اکلامپسی، کوریوکارسینوما، آمبولی مایع آمنیوتیک، آمبولی هوا، آمبولی چربی، اعتیاد دارویی و سندرم شیهان وجود دارد.

اختلال حاملگی اختصاصی

تنها سه اختلال حاملگی اختصاصی، عبارتند از: اکلامپسی، کوریوکارسینوما و آمبولی مایع آمنیوتیک. آنژیوپاتی مغزی پس از زایمان و کاردیومیوپاتی حوالی زایمان، در مواقعی غیر از حاملگی نیز گزارش شده اند. حاملگی و دوره نفاسی با افزایش خطر ترومبوز سینوس وریدی همراه است. 90 درصد موارد آن دوره نفاسی رخ داده و بیشتر از همه در هفته های دوم و سوم پس از زایمان می باشد. سندرم شیهان که نکروز ایسکمیک خودبخودی غده هیپوفیز در دوران پس از زایمان است، سبب کم کاری هیپوفیز می شود.

این سندرم در اکثر موارد ناشی از افت فشار خون در اثر از دست داده حاد خون است، که ایسکمی غده هیپوفیز هیپرتروفی شده در حین حاملگی را سبب می شود. حدود 2-1 درصد زنان که دارای خونریزی های شدید پس از حاملگی بوده اند به این سندرم دچار شده اند. بر خلاف آپوپلکسی هیپوفیز سردرد و اختلال اعصاب جمجمه ای همراه با سندرم شیهان دیده نمی شود.

سودوتومور سربری

با وجود اینکه حاملگی عامل خطری محسوب نمی شودف سودوتومور سربری می تواند حین حاملگی ایجاد یا تشدید شود. عاقبت بینایی در افراد حامله و غیر حامله یکسان می باشد. حاملگی بعدی عامل خطری برای ایجاد مکرر سودوتومور سربری نخواهد بود.

تومورهای مغزی

حاملگی، خطر ایجاد تومورهای اولیه مغزی را افزایش نمی دهد. مننژیوما ممکن است حین حاملگی بزرگ شده و پس از زایمان به اندازه قبل از حاملگی برگردد. 25 درصد از ماکروپرولاکتینوماها حین حاملگی آنقدر بزرگ می شوند که باعث ایجاد مشکل خواهند شد. کوریوکارسینوما ناشی از تغییر شکل بدخیمی تروفوپلاست می باشد. کوریوکارسینوما معمولاً پس از یک حاملگی مولار ایجاد میشود، ولی می تواند متعاقب حاملگی ترم، سقط و حاملگی اکتوپیک نیز به وجود اید. متاستازهای مغزی در 20 درصد موارد رخ می دهد. تروفوپلاست ها می توانند به عروق خونی تهاجم کرده و سبب ترومبوز و انفارکت مغزی شوند. گاهی آنوریسم های نئوپلاستیک مغزی نیز می توانند بوجود آیند.

عفونت ها

حاملگی، حالتی است که با نقص ایمنی نسبی همراه است. کوکسیدیوایدو و مایکوز ، توبرکلوز و لیستریوز و مالاریا خطر بیشتری برای انتشار به سیستم عصبی مرکزی خواهند داشت. احتمال ابتلا به این بیماری ها در حین حاملگی افزایش می یابد. سردرد می تواند علامت برجسته و یا جزء علائم بیماری باشد.

پاسخ دهید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *